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企业名称（统一社会信用代码）：

企业类型：

所属行业：

法定代表人：

工商登记机关：

企业负责人

姓名：

职务：

办公电话：

手机号码：

企业联系人

姓名：

职务：

办公电话：

手机号码：

二、校企合作情况

1、合作学校名称：

合作项目名称：

项目类型：资本□ 技术□ 知识□ 设施□ 管理□ 其他类型（ ）

项目内容：实训基地□ 学科专业□ 教学课程□ 技术研发□ 其他内容（ ）

合作期：已连续合作（ ）个月，当前双方签订的合作协议至（ ）年

2、合作学校名称：

合作项目名称：

项目类型：资本□ 技术□ 知识□ 设施□ 管理□ 其他类型（ ）

项目内容：实训基地□ 学科专业□ 教学课程□ 技术研发□ 其他内容（ ）

合作期：已连续合作（）个月，当前双方签订的合作协有效期至（）年

三、申请条件

（一）企业具备的条件

1.独立举办或作为重要举办者参与举办职业院校（含技工院校，下同）或高等学校□

2.通过企业大学等形式，面向社会开展技术技能培训服务□

3.参与组建行业性或区域性产教融合（职业教育）集团□

4.承担现代学徒制或企业新型学徒制任务□

5.近3年接收职业院校或高等学校学生（含军队院校专业技术学院）开展每年3个月以上实习实训累计达60人以上□

6.承担实施1+X证书（学历证书+职业技能等级证书）制度试点任务□

7.与有关职业院校或高等学校开展有实质内容、具体项目的校企合作，通过订单班等形式共建3个以上学科专业点□

8.以校企合作等方式共建产教融合实训基地，或者捐赠职业院校教学设施设备等，近3年内累计投入100万元以上□

9.近3年内取得与合作职业院校共享的知识产权证明（发明专利、实用新型专利、软件著作权等）□

（二）企业自查情况简述

（盖章）

年 月 日